Co kryje stary, zapomniany już uraz głowy?

Szacuje się, że między 1,5 a 3 miliony osób rocznie może doznawać urazu skutkującego wstrząsem mózgu. Około połowy nigdy nie zostaje rozpoznana, natomiast aż 250.000 ludzi zostaje z tego powodu hospitalizowana, a 50.000 umiera. W samych Stanach Zjednoczonych, skąd pochodzi najwięcej danych na ten temat, z przykrymi konsekwencjami urazów czaszkowych żyje ponad pięć milionów osób.

Kiedy mówimy o milionach ludzi nie dostrzegamy jednak osobistych tragedii. Kosztów finansowych, emocjonalnych i społecznych jakie ponoszą nie tylko sami poszkodowani, ale też ich rodziny, bliscy, pracodawcy i publiczna opieka zdrowotna. Osoba dotknięta takim urazem, w zależności od jego mechaniki i stopnia, może cierpieć na szereg konsekwencji, które zaczynają się już w momencie urazu, ale mogą ciągnąć się całymi latami, prowadzić do niepełnosprawności a nawet śmierci.

Pierwsze objawy wstrząsu mózgu to zazwyczaj utrata przytomności, bądź chwilowe zamroczenie, do którego mogą dołączyć kolejne objawy neurologiczne – ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenie widzenia bądź funkcjonowania innych zmysłów, łącznie ze smakiem i węchem, nadwrażliwość na światło i dźwięki. Mogą tu wystąpić też zaburzenia zachowania, takie jak uczucie skołowania, utrata pamięci, zaburzenia koncentracji i skupienia, chwiejność emocjonalna, lęk, trudności ze snem bądź też spanie znacznie dłużej niż zazwyczaj. Objawy te mogą też być znacznie silniejsze, u osób po poważnych wypadkach może dojść do utraty zdolności mowy, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, konwulsji, drgawek, ataków padaczkowych a nawet śpiączki.

Takie objawy neurologiczne są bardzo charakterystyczne i prawdopodobnie nikt z nas by ich nie ignorował. Myśląc o nas samych czy naszych bliskich od razu skierowalibyśmy się po specjalistyczną pomoc. A jednak, około połowa urazów głowy mających swoje konsekwencje zdrowotne pozostaje nierozpoznana. Pomyślmy teraz o nas bądź o naszych pacjentach – jak często zdarzało się nam nabić solidnego guza przy uderzeniu, które nas aż zamroczyło? Czy kojarzymy, by na naszej głowie były jakieś blizny? A jeśli tak, to skąd się tam wzięły? Nawet jeśli nie, to czy braliśmy udział w wypadku samochodowym, gdzie wystrzeliła poduszka powietrzna, która ochroniła nas przed guzem – ale czy na pewno również przed wstrząsem?

Tutaj okazuje się, że wiele osób takie urazy przeżyło i zupełnie nie wiąże ich z częścią objawów, które mogą nam towarzyszyć przez bardzo długi czas – nawet wiele lat – po samym zdarzeniu. Zaburzenia równowagi, problemy z pamięcią, koncentracją, bóle głowy które od dawna uważamy za migreny, zaburzenia trzewne, takie jak bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia, biegunki, ból kręgosłupa, miednicy… Dużo tego, prawda? Dlaczego aż tak dużo objawów może mieć u swojego podłoża pozornie dawny i błahy uraz głowy?

Tutaj powinniśmy odwołać się do królowej nauk medycznych, jaką jest fizjologia oraz jej bliskiej, ciemnej strony – patofizjologii. Głowa jest bezspornie najważniejszym ośrodkiem naszego organizmu. To tutaj znajduje się mózg, zarządzający absolutnie wszystkim, łącznie z wydzielaniem hormonów, reagowaniem układu immunologicznego, tutaj też swoje źródło mają nerwy czaszkowe. Urazy głowy, nawet jeśli na pierwszy rzut oka nie dochodzi do zniszczenia tkanki – powierzchownie jako rozcięcie, krwotok, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, ani wewnętrznie na obrazach MRI czy TK, mogą doprowadzić do reakcji na kilku różnych poziomach.

Pierwszy mechanizm to samonapędzające się koło neurozapalenia (ang. neuroinflammation, tłumaczenie własne) zapoczątkowane przez rozszczelnienie bariery krew-mózg. Badania kliniczne sugerują, że przepuszczalność tej bariery rośnie nawet czterokrotnie w przeciągu dosłownie kilku godzin on samego urazu. Mechanizm ten ściśle łączy się z drugim, równolegle postępującym zajściem – zmiana funkcjonowania okolicy mostu oraz jąder nerwów czaszkowych znajdujących się w tej okolicy wiązana jest z wymienionymi wcześniej symptomami, jakimi są choćby zaburzenia oddychania, działania zmysłów oraz silnym pobudzeniem autonomicznym przez podrażnienie mechaniczne i chemiczne nerwu błędnego i pnia współczulnego. Ich bezpośrednią konsekwencją jest postępująca, niekorzystna zmiana perystaltyki i pasażu jelit, co prowadzi do zmiany składu mikrobioty jelitowej. Ta zaś jest w zasadzie kolejnym trybem w uruchomionej maszynie, która w zapętlony już sposób pogłębia poprzednie symptomy. Problemy z koncentracją, zaburzenia widzenia czy powonienia są konsekwencjami mechaniki urazu – mózg, pomimo odciążenia przez płyn mózgowo rdzeniowy i system membran jakimi są opony mózgu niestety przyjmuje na siebie część energii kinetycznej. Dochodzi do zaburzenia ukrwienia różnych jego obszarów. Przednia część głowy zawiera płat czołowy, odpowiedzialny za nasze zachowanie, logiczne myślenie oraz pozostałe świadome działania. Potylica zaś jest obszarem przetwarzania obrazu – stąd urazy tyłu głowy mogą skutkować zamroczeniem i zaburzeniami widzenia. Przy silnych urazach typu „whiplash” mózg dosłownie odbija się od ścian, także uraz przodu głowy może mieć swoje konsekwencje również w przeciwległych płatach. Łatwo to sobie zwizualizować, zamykając np. jabłko w słoju z wodą i potrząsając nim – oczywiście nie będzie się ono odbijać tak jak w pustym naczyniu, ale jednak przy dużej sile dotknie prawdopodobnie przeciwległych części szkła. Pamiętajmy jednak, że w naszej głowie proporcje są zupełnie inne – płynu mózgowo-rdzeniowego jest w całym układzie około 150ml, wliczając w to kanał kręgowy. Także przestrzeń między oponami otaczającymi nasz procesor jest naprawdę wąska.

Przechodząc do praktyki, oczywiście nie każdy, kto przebył uraz mózgu ma tę samą paletę objawów. Nie każdy musi wykształcić te same somatyzacje, jakimi są bóle głowy, kręgosłupa, miednicy czy innych części ciała, które to stanowią główny punkt zainteresowania fizjoterapeutów. Dzieje się tak dlatego, że każdy z nas ma inne możliwości zaadaptowania się do nowych warunków. Wyjściowo, przed samym urazem, mamy osobniczą pulę innych dolegliwości, inaczej funkcjonujący układ nerwowy i immunologiczny. Jak zatem terapeuta może zając się osobami które przebyły uraz czaszkowy w przeszłości?

Jednym z obszarów, który szczególnie nas powinien zainteresować jest sama głowa. Bogato unerwiony przez nerwy czaszkowe i splot szyjny obszar, który w tradycyjnej terapii manualnej jest często pomijany aż się prosi o należną mu uwagę. Miejscem, które przyjmuje na siebie większość energii kinetycznej podczas urazu głowy są szwy czaszkowe. Te niepozorne połączenia między poszczególnymi kośćmi czaszki służą między innymi do tego, by chronić cenną zawartość głowy. Praktyka kliniczna pokazuje, że obszar ten jest szczególnie ważny w kontekście funkcjonowania układu autonomicznego. Dodatkowo, w niektórych sytuacjach jak na przykład wypadki komunikacyjne czy urazy twarzy dochodzi do uszkodzenia stawu skroniowo-żuchwowego, którego terapia ma wymiar zarówno mechaniczny, skoncentrowany na przywróceniu symetrycznej ruchomości jak i nerwowy, skupiony na redukcji bólu i stymulowaniu nerwu trójdzielnego i twarzowego, mających liczne połączenia z nerwem błędnym. Szwy czaszkowe mogą mechanicznie ulec dysfunkcji nie tylko w miejscu samego urazu, dlatego należy dokładnie sprawdzić ich stan bądź też pracować globalnie z całym ich układem.

Drugim obszarem który nie funkcjonuje prawidłowo, są trzewia. Terapia wisceralna może przynieść ulgę w większości symptomów związanych z omawianymi urazami, prawdopodobnie na drodze poprawy funkcjonowania mechanicznego jamy brzusznej, klatki piersiowej, przepływu naczyniowego i korzystnych zmian w układzie autonomicznym. Podejrzewa się, że terapia skierowania w ten obszar ma również działanie przeciwzapalne, co może korzystnie przekładać się na wzajemną oś mózgowo-jelitową. Terapeutycznie, znów mogą interesować nas wszystkie narządy, a właściwie ich zawieszenie więzadłowe, ponieważ to ono najprawdopodobniej jest odbiorcą naszych starań terapeutycznych. Nie istnieją żadne przekonujące dowody, byśmy byli w stanie bezpośrednio w istotny sposób działać na strukturę samych narządów.

Podsumowując, zrozumienie mechanizmów oddziaływania urazów czaszkowych na organizm ludzki w globalnym zakresie jest pomocne w prowadzeniu badania – umiejętnego zadawania pytań o historię urazów głowy, zrozumienie symptomów które mogą pojawiać się od razu po urazie bądź też znacznie później, łączenia ich w całość i skutecznej pracy z pacjentem również z dala od miejsca odczuwanego bólu. 

PS. Powodzenia w odkrywaniu kolejnych sekretów fizjologii!

Pozdrawiam serdecznie,

Maciej Duczyński

Bibliografia:

  1. Gaddam SS, Buell T, Robertson CS. Systemic manifestations of traumatic brain injury. Handb Clin Neurol. 2015;127:205-218.
  2. Bansal V, Costantini T, Kroll L, et al. Traumatic brain injury and intestinal dysfunction: uncovering the neuro-enteric axis. J Neurotrauma. 2009;26(8)
  3. Lu J, Goh SJ, Tng PY, Deng YY, Ling EA, Moochhala S. Systemic inflammatory response following acute traumatic brain injury. Front Biosci (Landmark Ed). January 2009;14
  4. Pavlov VA, Tracey KJ. The vagus nerve and the inflammatory reflex--linking immunity and metabolism. Nat Rev Endocrinol. 2012;8(12):743-754. 
  5. Yao SC, Zwibel H, Angelo N, Leder A, Mancini J. Effectiveness of Osteopathic Manipulative Medicine vs Concussion Education in Treating Student Athletes With Acute Concussion Symptoms. J Am Osteopath Assoc. 2020 Aug 7
  6. Baltazar GA, Kolwitz C, Petrone P, Stright A, Joseph D. Osteopathic Manipulative Treatment Relieves Post-concussion Symptoms in a Case of Polytrauma. Cureus. 2020;12(3):e7317. Published 2020 Mar 18..
  7. Jaslow CR. Mechanical properties of cranial sutures. J Biomech. 1990;23(4):313-21.
  8. Wetzler G, Roland M, Fryer-Dietz S, Dettmann-Ahern D. CranioSacral Therapy and Visceral Manipulation: A New Treatment Intervention for Concussion Recovery. Med Acupunct. 2017;29(4):239-248.

 

Podobne wpisy

9-09-2020

Celny strzał w kolano – skąd ten upiorny dźwięk i jak to naprawić?

24-24-2020

Terapia Czaszkowo-Krzyżowa

6-06-2020

Dołącz do grona świadomych terapeutów! Jest nas już 270.

26-26-2020

Nasz największy i najtrudniejszy projekt. Stań się jego częścią.